今年医改的重头戏“医药分开”改革正在各地纷纷推开。

　　全国公立医院改革试点城市、广东省深圳市另辟蹊径，除了同样提高诊疗费以弥补药品零加成带来的医院减收，更把矛头指向药品集中招标采购制度，提出公立医院集团式采购、药品“厂院直销”等创新做法。

　　按照新医改的进程，深圳市宣布年底以前全面取消药品加成；5月出台的《深圳市公立医院医药分开改革实施方案》，更明确规定将正式启动医药分开改革，取消公立医院药品加成、建立允许患者使用外购药品制度、完善公立医院补偿机制。

　　二次议价与厂院直销

　　深圳市卫人委主任江扞平表示，深圳推出的改革方案是一套“组合拳”综合改革方案，除了取消药品加成费用外，还提出探索药品采购制度改革。

　　改革措施之一是实行集团式采购。即由深圳市公立医院管理部门制订全市公立医院采购药品目录，以广东省药品统一采购中标目录和中标价格为基础，对进入深圳公立医院的药品实施二次遴选；与中标药品供应商进行价格谈判，代表全市所有公立医院实施集团式采购，并实行统一配送，从而降低药品入库价格。

　　这种做法其实就是典型的“二次议价”，是饱受争议的药品集中采购招标“（上海）闵行模式”中的核心内容。

　　一位接近决策层的医改专家认为，不同医院的药品采购量不同，以此与供应商议价，得到不同的采购折扣符合市场规则。

　　记者获悉，上海申康医院发展中心有关负责人也认为，医疗机构是真正的采购主体，由其进行所谓二次招标并议价是符合采购法的。事实上，上海一些区卫生局也打算在全市集中招标的基础上，组织基层医疗机构“团购”药品，与供应商讲价。

　　深圳此次改革的另一个主要做法是实施“厂院直销”。由市公立医院管理部门选取试点单位，探索建立医院与药品生产企业之间的直销渠道，以此减少流通环节，降低采购价格；或者以不高于广东省同品规药品集中采购中标价格为前提，参照周边地区中标品种和中标价格进行采购。

　　深圳“新医改”启动： 挑战药品招标采购

　　利益格局难破

　　“药品的流通环节我们虽然不能完全控制，但是可以采取一些措施，压缩流通环节，让药品经销商没有促销让利的价格空间。” 江扞平这样解释深圳此次改革的思路。

　　然而恰恰是这样的路径设计，引发对改革效果的疑惑。

　　不难理解，集中招标采购无法实现“一品一规”，中标药品最终能否被采用，仍取决于医生的处方，压缩流通环节并不能阻止医生以用药决定权来寻租。

　　事实上，很多药品在低价中标后就消失了，这也从反面证明了挤压价格空间的做法并不能收到预期效果。

　　国内一家大型药品流通企业的高级政策研究员认为，深圳改革的实质是医院自主联合采购，但它的前提是要让医院有降价的动力。如果允许医院获取购销差价收入，以省中标价作为最高零售价，医院就有动力压低采购价，并压缩医生回扣的空间，医院和医生会形成相互制约。

　　但即便如此，改革还面临药商这一关。据介绍，当年盐田区的改革中，某医药集团拟竞标的单硝酸异山梨酯片最初报价12.26元，当发现该药在其他地区的中标价均不低于25元时，该厂商立即决定取消竞标，还停止了已中标的头孢他啶供货。

　　厂商的理由是“生产困难、不能保证供应”，而真正的原因则是药品报价均低于其他地区的中标价，这不仅涉及到降价厂商的自身利益，而且也危及到厂商之间已然形成的“均利”格局。

　　据报道，在当初两轮竞争性谈判中，盐田区医疗机构提供的药品目录共计1092个品规，而中标的直购药品品规数仅占7.6%；而整个盐田区药品消耗量仅占深圳全市总量的1.8%。